Ettervirkninger av påførte traumer blir forstått og misforstått gjennom symptomer og diagnoser.

Innhold i dette innlegget:

• Kompleks posttraumatisk stresslidelse, KPTSD. 

• Depresjon og angst.

• Underdiagnostisering og feildiagnostisering etter barndomstraumer.

• Power Threat Meaning Framework.

Som jeg skrev i innlegget «Psykologiske og komplekse traumer» er det ikke selve hendelsen som skaper traumet, men hjelpeløsheten, mangelen på forståelse av hva som skjer og manglende evne og mulighet til å regulere følelsene som oppstår etter overgrep, vold og neglisjering som skaper traumet. Disse manglene skaper igjen en rekke ettervirkninger. Disse ettervirkningene er individuelle, men noen likhetstrekk finnes, såkalte symptomer, og det er disse som danner grunnlag for diagnoser. Kompleks posttraumatisk stresslidelse (KPTSD) er nok den diagnosen som best dekker våre ettervirkninger etter en oppvekst med barndomstraumer.

Underdiagnostisering og feildiagnostisering skjer stadig på grunn av manglende dybdekunnskap og kompetanse i helsevesenet. Diagnoser som ADHD, bipolar lidelse, schizofreni, ustabil personlighetsforstyrrelse og spiseforstyrrelser er blant disse. Kanskje kommer det snart et paradigmeskifte der man i stedet for å sette diagnoser bruker et rammeverk som forklaringsmodell, slik som Power Threat Framwork.

Kompleks posttraumatisk stresslidelse, KPTSD. 

Judith Herman (amerikansk psykiater og forfatter av Father-Daughter Incest, 1981 og Trauma and Recovery: From domestic abuse to political terror, 1992), var den første som formulerte en egen diagnose for overgrepsutsatte, og kalte den complex posttraumatic stress disorder, CPTSD (Spermon, Darlington & Gibney, 2013). Komplekst posttraumatisk stress lidelse, KPTSD har blitt brukt siden 1990-tallet i fagmiljøer og i faglitteratur, men ble først anerkjent som egen diagnose i 2018 (Johnson, Johnson, Sele & Hoffart, 2019). I 2019 ble den oppført i diagnosemanualen ICD-11. For å få diagnosen KPTSD må man først oppfylle kravene til ordinær PTSD.

Ordinær PTSD beskrives som:

«Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er en lidelse som kan utvikle seg etter eksponering for en ekstremt truende eller grufull hendelse eller serie av hendelser. Det er preget av alt av følgende: 1) å oppleve den traumatiske hendelsen eller hendelsene i samtiden i form av livlige påtrengende minner, flashbacks eller mareritt. Disse er vanligvis ledsaget av sterke eller overveldende følelser, spesielt frykt eller redsel, og sterke fysiske sensasjoner; 2) unngåelse av tanker og minner fra hendelsen eller hendelsene, eller unngåelse av aktiviteter, situasjoner eller personer som minner om hendelsen eller hendelsene; og 3) vedvarende oppfatning av en pågående trussel, for eksempel indikert ved overaktivering eller en overraskende redselsfull reaksjon på stimuli som uventede lyder. Symptomene vedvarer i minst flere uker og forårsaker betydelig svekkelse i personlige, familiære, sosiale, pedagogiske, yrkesrelaterte eller andre viktige funksjonsområder» (ICD-11, 2019, min oversettelse fra engelsk til norsk).

Kompleks PTSD beskrives som:

«… en forstyrrelse som kan utvikle seg etter eksponering for en hendelse eller serie hendelser av ekstremt truende eller grufull karakter, oftest langvarige eller repeterende hendelser der flukt er vanskelig eller umulig (f.eks. tortur, slaveri, folkemord, langvarig vold i hjemmet, seksuelle eller fysiske overgrep fra barndommen). Alle diagnosekrav for PTSD er oppfylt. I tillegg er kompleks PTSD preget av alvorlige og vedvarende 1) problemer med å regulere følelser 2) tro om seg selv som mindre verdt, maktesløs eller verdiløs, ledsaget av følelser av skam, skyld eller å være feil/mislykket relatert til den traumatiske hendelsen; og 3) vanskeligheter med å opprettholde relasjoner og å føle seg nær andre. Disse symptomene forårsaker betydelig svekkelse i personlige, familiære, sosiale, pedagogiske, yrkesrelaterte eller andre viktige funksjonsområder» (ICD-11, 2019, min oversettelse fra engelsk til norsk).

Kompleks posttraumatisk stresslidelse kommer altså med flere tillegg enn ved ordinær PTSD, og Pete Walker viser til fem av de mest vanlige og problematiske funksjonene ved KPTSD: emosjonelle flashbacks, giftig skam, selvoppgivelse, en ondskapsfull indre kritiker og sosial angst. Emosjonelle flashbacks er etter Walkers oppfatning kanskje den mest karakteristiske og gjenkjennbare funksjonen ved KPTSD (Walker, 2013).

En konsekvens av at KPTSD diagnosen ikke eksisterte i diagnosesystemene før i 2018, var at mange overgrepsutsatte før dette fikk diagnosen PTSD. Men, siden denne diagnosen ikke var omfattende nok endte mange opp med mellom 3 og 8 tilleggsdiagnoser (Van der Kolk, 2014). Noen fikk likevel ikke diagnosen PTSD, fordi rastløsheten de viste ble antatt å være ADHD, eller håpløsheten de viste ble antatt å være depresjon. Andre diagnoser de kan ha fått, både i stedet for PTSD eller i tillegg, er blant annet bipolar lidelse og personlighetsforstyrrelser (Van der Kolk, 2014). 

Depresjon og angst. 

Som traumatiserte barn ble vi nødt til å undertrykke og fortrenge de vanskelige følelsene fordi ingen lærte oss å regulere dem, hverken vonde eller gode. Dette gjorde at vi etter hvert mistet kontakt med følelsene våre. Senere i livet kan denne mangelen på kontakt med egne følelsene blant annet komme til uttrykk gjennom angst og depresjon. For å hele tiden kunne undertrykke følelser blir vi nødt til å unngå situasjoner, opplevelser og mennesker som kan minne om vonde opplevelser eller vekke vanskelige følelser. Vi blir nødt til å forsterke forsvarsverket vårt. Forsvarsmekanismer og mestringsstrategier hemmer vår naturlige livsutfoldelse og kan dermed utløse depresjon. Depresjon blir et uttrykk for manglende mulighet til å føle både gode og vonde følelser.

Angst kommer ofte i følge med depresjon, men den trenger ikke gjøre det. Vi kan ha angst uten depresjon, og motsatt. Angstens oppgave er å passe på at vi hele tiden er obs på fare. Den minner oss stadig på at vi tidligere har vært i fare og kan havne i fare igjen. Den dukker opp hver gang vi kommer i kontakt med følelser, og den skiller ikke mellom gode og dårlige følelser. Angsten kan i verste fall ta fullstendig overhånd og alt tolkes som potensielle farer. Angst er ikke noe man kan skjerpe seg fra, det kan i stedet gjøre vondt verre, og angsten kan utvikle seg til generalisert angst. Da er angsten der hele tiden uten at den er forbundet med spesielle situasjoner.

Det er viktig å understreke at angst og depresjon ikke i seg selv er tegn på at man er seksuelt misbrukt, men at mange seksuelt misbrukte opplever disse som ettervirkninger. Angst og depresjon kan også ha sin opprinnelse i en dysfunksjonell familie, der både følelser, behov og ønsker måtte undertrykkes. Om man ikke traumatiseres kan man likevel bli påført tilknytningssår som kan komme til uttrykk som angst og depresjon senere i livet.

Angst og depresjon er ikke bare utfordrende og vondt å leve med, men hemmer i tillegg vår emosjonelle utvikling. Å lære følelsesregulering blir dermed en viktig del av arbeidet for å komme seg ut av både angst og depresjon.

Underdiagnostisering og feildiagnostisering etter barndomstraumer.

I Tidsskrift for Norsk psykologforening, viser de til forskningslitteratur fra de siste årene, der de beskriver overlappende symptomer i diagnosene komplekst posttraumatisk stresslidelse (KPTSD), emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse og depresjon (Johnson, Johnson, Sele & Hoffart, 2019). Emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse er en diagnose som er svært stigmatisert, og mange opplever hjelpen fra helsevesenet som lite virkningsfull, og i stedet øker skammen, selvhatet og håpløshetsfølelsen. For de som får denne diagnosen kan det føre til dobbel skam. Skammen over å være psykisk syk og skammen over å ha en så stigmatisert diagnose (Sheehan et al., 2016).

«På grunn av betydelig overlapping mellom symptomer på emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og andre psykiske helsediagnoser, for eksempel bipolar lidelse og PTSD, blir personer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse ofte feildiagnostisert og kan motta upassende behandling» (Sheehan et al., 2016, s.11).

I en artikkel i tidsskriftet Sykepleien, skriver Arne Blindheim dette om emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse:

«Det er nokså velkjent, og forfatter er også inne på dette, at de aller fleste mennesker som får den omtalte diagnosen har vært utsatt for omfattende traumatiske opplevelser i oppveksten, som seksuelle overgrep, vold og neglisjering» (Blindheim, 2017).

Terapeuter uten erfaring med å behandle traumer, eller uten tilstrekkelig kunnskap om dissosiasjon, kan tolke dissosiasjon som hallusinasjoner og dermed gi pasienten uriktige diagnoser som schizofreni eller ustabil personlighetsforstyrrelse (Piper & Merskey, 2004). Feildiagnostiseringer som dette vil kunne føre til forverret helsesituasjon for pasientene som følge av uriktige psykologiske tiltak og uriktig medisinering (Schröder et al., 2018).

Manglende kunnskap om ettervirkninger av seksuelle overgrep og traumer i helsevesenet kan også være med på å forlenge helingstiden på grunn av uriktige diagnoser.  

«Undersøkelser viser at spesialisthelsetjenesten underdiagnostiserer traumerelaterte lidelser, slik som PTSD og dissosiative lidelser (Fosse & Dersyd, 2007). Dette kan bety at behandlere ikke gjenkjenner traumesymptomer når de presenteres i terapirommet. Samtidig vet vi at kompleks traumatisering forekommer hyppig» (Michalopoulos, 2012, s.653).

I en norsk studie fra 2017 har forskerne undersøkt forekomsten av barndomstraumer hos pasienter med schizofreni og psykoser. De konkluderer:

«Pasienter med psykoser rapporterte om mer alvorlige og hyppige barndomstraumer sammenlignet med ikke-psykotiske pasienter. Våre resultater kan indikere en viss sannsynlighet for moderate og alvorlige nivåer av fysiske og seksuelle overgrep, og fysisk omsorgssvikt, ved schizofreni spekterforstyrrelser» (Mørkved et al., 2017, s.48).

Også i artikkelen «Langtidsvirkninger av barndomstraumer» kan vi lese om det samme.

«50 % av psykose- og bipolarpasienter rapporterer alvorlige barndomstraumer sammenlignet med 10 % av friske individer. Pasienter med psykose- og bipolar lidelse som rapporterer barndomstraumer, har en mer kompleks og alvorlig lidelse» (Aas, 2017).

Også ADHD er en diagnose som viser seg å ofte skjule alvorlige barndomstraumer. I 2015 skriver de norske forskerne Reigstad og Kvernmo artikkelen «ADHD – eller noe annet?» Her ber de klinikere kartlegge traumatiske opplevelser hos barna før de setter diagnosen ADHD. I sin studie fant de at «unge med ADHD-symptomer mer enn dobbelt så ofte har opplevd belastende livshendelser som unge uten slike symptomer» (Reigstad & Kvernmo, s. 2015). I en studie fra 2006 ble 57 kvinner og menn som hadde fått ADHD-diagnose som voksne sammenlignet med 57 kvinner og menn uten ADHD-diagnose, i forhold til opplevde barndomstraumer. 23 % av kvinnene og 12,5 % av mennene med ADHD-diagnose hadde opplevd moderate til alvorlige seksuelle overgrep som barn, mens tallet i kontrollgruppa var 5,9 % for kvinnene og 2,5 % for mennene. Når det gjaldt moderat til alvorlig omsorgssvikt var tallene 56 % for både de kvinnelige og mannlige med ADHD-diagnosen mot 17 % av kvinnene og 20 % av mennene i kontrollgruppa (Rucklidge et al., 2006).

Pete Walker skriver også om feildiagnostisering i boka «Complex PTSD: From Surviving to Thriving». Her skriver han om sine mange klienter som har KPTSD, men som tidligere har blitt gitt uriktige diagnoser, deriblant: angst, depresjon, bipolar lidelse, emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, narsissistisk personlighetsforstyrrelse, medavhengig, autisme, ADHD, ADD, tvangslidelser og panikklidelser. Walker skriver videre at disse diagnosene ikke bare er uriktige, men de er også unøyaktige, urettferdige, ufullstendige og unødvendig skampåførende i forhold til hva pasientene har av plager og hva de har blitt utsatt for som barn (Walker, 2013).

«Dessuten blir de fleste av diagnosene nevnt ovenfor typisk behandlet som medfødte karakteristiske defekter snarere enn som lærte feiltilpasninger til stress – tilpasninger som de ble tvunget til å lære som traumatiserte barn» (Walker, 2013, s.9).

I RVTS Sør sin mest leste artikkel på nett «Hjernen formes av bruken», kan vi lese:

«Vi står overfor et paradigmeskifte der vi ser på menneskelig smerte på en helt ny måte. I stedet for å dele den opp i hundrevis av diagnoser, ser vi fra forskningen at alt handler om regulering av følelser, om den mellommenneskelige nevrobiologien. Om å endre hjernens grunnstemning ved å gi mennesker det de ikke har fått, for å bli trygge, sier Mogens Albæk og Heine Steinkopf» (Dønnestad, 2015).

Power Threat Meaning Framework. 

Diagnoser kan, om de blir satt riktig og gir mening for både klient og behandler, være veiledende og støttende. Men ikke alle får riktig diagnose, eller får noe bedre hjelp av å få en diagnose. For å vite hva man som både klient og behandler har å forholde seg til av utfordringer, kan det i stedet være nyttig med et rammeverk som forklaringsmodell.

«Det er nå utviklet en annen måte å forstå psykiske vansker og emosjonell smerte på; Power Threat Meaning Framework (PTMF), som kan bidra til en bedre og mer meningsfull måte å forstå personers psykiske utfordringer og atferd på. Et hovedbudskap i PTMF er at personers utfordringer ikke forstås som sykdom, men som en måte å mestre og overleve negative livshendelser eller vanskelige situasjoner på. PTMF har et potensiale til å endre og bedre det psykiske helsefeltet» (Hagen, 2021).

En norsk oversettelse vil være: Makt–trussel–mening-rammeverket, og bygger på prinsippet om å ikke sykeliggjøre oss for den smerten, skammen og stigmaet vi ble påført som uskyldige barn. Det som skjedde og mangelen på hjelp og beskyttelse etterpå, blir det meningsbærende for forståelsen av ettervirkningene i en slik forklaringsmodell. Det vil si at våre forsvarsmekanismer og mestringsstrategier blir verdsatt som reaksjoner på det vi ble utsatt for, og at disse reaksjonene er vanlige reaksjoner på unormale hendelser.

Et slikt rammeverk vil kunne være med på å endre stigmaet overgrepsutsatte stadig blir møtt av. Det vil blant annet kunne motvirke skylda og skammen vi urettmessig bærer på. Det vil også være et mer motiverende utgangspunkt for terapi og heling, og det vil være mer i tråd med empowerment tenkningen. Empowerment fokuserer på løsninger fremfor problemer og er dermed med på å styrke de positive egenskapene fremfor å fokusere på svakhetene. Gjennom styrket mestring og økt selvtillit vil vi lettere komme oss ut av avmaktsposisjonen og hjelpeløsheten vi ble satt i som barn og ta tilbake makten i eget liv. Les mer om selv-empowerment i innlegget «Heling, selvutvikling og empowerment».

Kilder:

Aas, M. (2017). Langtidsvirkninger av barndomstraumer. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 55, nummer 10, 2017, side 936-939. Hentet fra: https://www.psykologtidsskriftet.no/artikkel/2017as10ae-Langtidsvirkninger-av-barndomstraumer

Blindheim, A. (2017). Ikke neglisjer det vonde hos pasienten. Innspill i Sykepleien. Hentet fra: https://sykepleien.no/meninger/innspill/2017/03/forholde-seg-til-hele-seg

Dønnestad, E (2015). Hjernen formes av bruken. RVTS Sør. RVTS Sør. Hentet 14.6.2020 fra https://rvtssor.no/aktuelt/29/hjernen-formes-av-bruken/

Hagen, J. (2021). Power Threat Meaning Framework – et alternativ til den biomedisinske og diagnostiske forståelsen av psykiske vansker og emosjonell smerte. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 18(1), 72–78. Universitetsforlaget.

ICD-11 (2019). Mortality and Morbidity Statistics. 6B40 Post traumatic stress disorder. International Classification of Diseases 11th Revision. The global standard for diagnostic health information. Version 4. World Health Organization. Hentet fra: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f2070699808

ICD-11 (2019). Mortality and Morbidity Statistics. 6B41 Complex post traumatic stress disorder. International Classification of Diseases 11th Revision. The global standard for diagnostic health information. Version 4. World Health Organization. Hentet fra https:

https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/en#585833559

Johnson, Johnson, Sele & Hoffart (2019). Kompleks post-traumatisk stresslidelse Fra latent konstrukt til nettverksforståelse. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 56, nummer 6, side 404-415

Michalopoulos, I. (2012). Stabilisering – det viktigste leddet i traumebehandling? Manualbasert psykoedukativ behandling for pasienter med komplekse traumelidelser. Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 49(7), s.652-657 https://www.psykologtidsskriftet.no/artikkel/2012as07ae-Stabilisering-det-viktigste-leddet-i-traumebehandling-

Mørkved, M., Endsjø, M., Winje, D., Johnsen, E., Dovran, A., Arefjord, K., Kroken, R. A., Helle, S., Anda-Ågotnes, L. G., Rettenbacher, M. A., Huber, N. & Løberg, E. M. (2017). Childhood trauma in schizophrenia spectrum disorder as compared to other mental health disorders. Psychosis, vol. 9 (1), s.48-56

Piper, A. & Merskey, H. (2004). The persistence of folly: critical examination of dissociative identity disorder. Part II. The defence and decline of multiple personality or dissociative identity disorder. Can. J. Psychiatry, 49, 678–683.

Reigstad, B. & Kvernmo, S. (2015). ADHD – eller noe annet? Belastende livshendelser hos unge med ADHD-symptomer. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 52(4) 302-311. https://psykologtidsskriftet.no/vitenskapelig-artikkel/2015/04/adhd-eller-noe-annet

Rucklidge, J. J., Brown, D. L., Crawford, S. & Kaplan, B. J. (2006). Retrospective Reports of Childhood Trauma in Adults With ADHD. Journal of Attention Disorders, 9(4):631-641.

Schröder, J., Nick, S., Richter-Appelt, H. & Briken, P. (2018). Psychiatric Impact of Organized and Ritual Sexual Abuse: Cross-Sectional Findings from Individuals Who Report Being Victimized. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15.

Sheehan, L., Nieweglowski, K. & Corrigan, P. (2016). The Stigma of Personality Disorders. Curr Psychiatry Rep 18: 11.

Spermon, D., Darlingthon, Y., & Gibney, P. (2013). Complex Posttraumatic Stress Disorder: Voices of Healing. Qualitative Health Research,23(1) 43–53.

Van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score. Brain, Mind and Body in the Healing of Trauma. New York: Viking.

Walker, P. (2013). Compllex PTSD: From Surviving to Thriving. An Azure Coyote Book. USA.